Điều kiện được thanh toán 50% mức hưởng BHYT khi tự đi khám ngoại trú

Từ ngày 01/7/2026, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) tự đi khám ngoại trú tại một số cơ sở khám, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng đối với các bệnh trước đây chưa được chi trả. Tuy nhiên, quyền lợi này chỉ áp dụng khi đáp ứng những điều kiện nhất định về cơ sở khám, chữa bệnh.

Các bệnh ngoài danh mục được thanh toán 50% mức hưởng BHYT khi tự đi khám ngoại trú. Ảnh: SKĐS

Mở rộng quyền lợi BHYT khi tự đi khám ngoại trú

Trước đây, người bệnh tự đi khám ngoại trú (không theo đúng quy định về đăng ký khám ban đầu hoặc chuyển cơ sở khám, chữa bệnh) tại nhiều cơ sở y tế sẽ không được quỹ BHYT thanh toán chi phí. Từ ngày 01/7/2026, quy định này đã có sự thay đổi theo hướng có lợi hơn cho người tham gia BHYT.

Theo bà Nguyễn Lan Hương, Phó Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (Bảo hiểm xã hội Việt Nam), thay đổi này mở rộng quyền lợi theo lộ trình, giúp người tham gia được hỗ trợ chi phí khi tự đi khám ngoại trú.

Hai nhóm bệnh với mức thanh toán khác nhau

Khi người tham gia BHYT tự đi khám ngoại trú tại các cơ sở thuộc diện áp dụng, mức thanh toán được chia theo hai nhóm:

• Bệnh thuộc danh mục ban hành kèm theo Thông tư 01/2025/TT-BYT: tiếp tục được thanh toán 100% mức hưởng;
• Bệnh ngoài danh mục nêu trên: được thanh toán 50% mức hưởng – đây là điểm mới so với trước.

Điều kiện về cơ sở khám, chữa bệnh được áp dụng

Mức thanh toán 50% mức hưởng BHYT chỉ áp dụng khi người bệnh tự đi khám ngoại trú tại các cơ sở khám, chữa bệnh thuộc một trong các trường hợp sau:

• Cơ sở cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương;
• Cơ sở cấp cơ bản được xếp hạng chuyên môn đạt từ 50 đến 70 điểm (trừ các cơ sở thuộc tuyến huyện cũ);
• Cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương.

Như vậy, không phải mọi cơ sở y tế đều áp dụng mức thanh toán này. Người bệnh cần tìm hiểu phân loại của cơ sở khám, chữa bệnh trước khi quyết định tự đi khám ngoại trú.

50% mức hưởng không phải 50% tổng chi phí

Cách tính cụ thể

Bà Nguyễn Lan Hương lưu ý, 50% mức hưởng không đồng nghĩa với việc được thanh toán 50% toàn bộ chi phí trên hóa đơn. Mức thanh toán thực tế phụ thuộc vào mức hưởng BHYT của từng người, cụ thể:

• Người có mức hưởng 80% sẽ được thanh toán 40% chi phí;
• Người có mức hưởng 95% sẽ được thanh toán 47,5% chi phí;
• Người có mức hưởng 100% sẽ được thanh toán 50% chi phí.

Những khoản người bệnh vẫn phải tự chi trả

Phần chi phí nằm ngoài phạm vi được hưởng BHYT và các dịch vụ theo yêu cầu vẫn do người bệnh tự chi trả. Vì vậy, người tham gia BHYT cần nắm rõ quy định để chủ động về chi phí khi đi khám.

Khuyến cáo để bảo đảm đầy đủ quyền lợi BHYT

Để được hưởng đầy đủ quyền lợi, người tham gia BHYT nên khám, chữa bệnh tại cơ sở đăng ký khám ban đầu hoặc thực hiện đúng quy định về chuyển cơ sở khám, chữa bệnh. Trường hợp cần tự đi khám ngoại trú, người dân nên liên hệ trước với cơ sở y tế hoặc cơ quan Bảo hiểm xã hội để được tư vấn về việc áp dụng mức hưởng.

Đối với các cơ sở khám, chữa bệnh, việc nắm rõ quy định mới cũng giúp hướng dẫn người bệnh chính xác ngay từ khâu tiếp đón, hạn chế vướng mắc trong thanh toán chi phí.

Kết luận

Việc quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng cho các bệnh ngoài danh mục khi tự đi khám ngoại trú là bước mở rộng quyền lợi đáng chú ý, giúp giảm gánh nặng chi phí cho người bệnh. Tuy nhiên, người dân cần lưu ý điều kiện về cơ sở áp dụng và cách tính mức thanh toán để tránh hiểu nhầm, từ đó chủ động lựa chọn nơi khám, chữa bệnh phù hợp.

Nguồn tham khảo: Báo Sức khỏe & Đời sống – "Điều kiện để được thanh toán 50% mức hưởng BHYT tự đi khám ngoại trú" (24/9/2026).