Quyền lợi khám chữa bệnh BHYT không đúng tuyến: Bộ Y tế phản hồi kiến nghị cử tri

Trả lời kiến nghị của cử tri Tây Ninh về nâng mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh không đúng tuyến và mở rộng danh mục thuốc, Bộ Y tế cho biết Luật BHYT sửa đổi đã mở rộng quyền lợi; đồng thời Bộ đang rà soát để bổ sung thuốc ung thư thế hệ mới, thuốc sinh học vào danh mục thanh toán.

Ảnh: Thái Bình (Báo Sức khỏe & Đời sống)

Cử tri kiến nghị mở rộng quyền lợi BHYT

Cử tri tỉnh Tây Ninh kiến nghị nghiên cứu sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) theo hướng nâng mức hưởng, mở rộng quyền lợi khi khám chữa bệnh không đúng tuyến và mở rộng danh mục thuốc thuộc phạm vi chi trả, nhằm giảm gánh nặng chi phí và tạo thuận lợi cho người dân.

Bộ Y tế cho biết, ngày 27/11/2024, Quốc hội đã ban hành Luật số 51/2024/QH15 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, trong đó mở rộng quyền lợi cho người tham gia BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu hoặc không đúng quy định về chuyển người bệnh.

Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh không đúng tuyến

Theo khoản 4 Điều 22 Luật BHYT, người tham gia BHYT được Quỹ BHYT thanh toán theo các mức sau:

• 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu để chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo quy định.
• 100% mức hưởng với người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, người sinh sống tại xã đảo, đặc khu khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu.
• 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu.
• 100% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản.
• Từ 50% đến 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản theo lộ trình và điều kiện quy định.
• 40% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu, trừ trường hợp được hưởng mức cao hơn.
• 50% mức hưởng khi khám ngoại trú theo lộ trình và 100% khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh.

Quy định tại Nghị định 188/2025/NĐ-CP và Thông tư 01/2025/TT-BYT

Theo Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 1/7/2025, từ ngày 1/7/2026, người tham gia BHYT được Quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng khi khám chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu theo điều kiện quy định.

Thông tư số 01/2025/TT-BYT quy định 62 bệnh, nhóm bệnh được khám chữa bệnh trực tiếp tại cơ sở cấp chuyên sâu và 105 bệnh, nhóm bệnh được khám chữa bệnh trực tiếp tại cơ sở cấp cơ bản mà không cần phiếu chuyển.

Hướng tới tăng mức hưởng theo lộ trình

Thực hiện Nghị quyết số 72-NQ/TW của Bộ Chính trị, Chỉ thị số 52-CT/TW của Ban Bí thư và Nghị quyết số 261/2025/QH15 của Quốc hội, Bộ Y tế đang nghiên cứu xây dựng Nghị định quy định việc tăng mức hưởng và phạm vi hưởng BHYT theo lộ trình, đối tượng ưu tiên, phù hợp với mức đóng và khả năng cân đối của Quỹ. Bộ cũng sẽ đánh giá tác động khi đề xuất sửa đổi toàn diện Luật BHYT.

Danh mục thuốc BHYT sẽ bổ sung thuốc ung thư thế hệ mới

Theo Bộ Y tế, Việt Nam là một trong số ít quốc gia có danh mục thuốc BHYT tương đối đầy đủ, toàn diện so với mức đóng:

• Thông tư số 20/2022/TT-BYT quy định 1.037 hoạt chất, thuốc hóa dược và sinh phẩm, chia thành 27 nhóm lớn, cùng 59 thuốc phóng xạ và chất đánh dấu.
• Danh mục thuốc y học cổ truyền gồm 229 thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và 349 vị thuốc cổ truyền.

Danh mục được ghi theo tên hoạt chất hoặc thành phần, không ghi hàm lượng, dạng bào chế hay tên thương mại, nên số thuốc thành phẩm được thanh toán trên thực tế lớn hơn nhiều.

Hiện Bộ Y tế đang rà soát, sửa đổi các Thông tư về danh mục thuốc BHYT, dự kiến bổ sung một số thuốc điều trị ung thư thế hệ mới, thuốc sinh học như kháng thể đơn dòng, thuốc miễn dịch có hiệu quả cao; đồng thời xem xét tỷ lệ thanh toán phù hợp với khả năng chi trả của người bệnh và khả năng cân đối của Quỹ.

Ý nghĩa đối với người tham gia BHYT

Các quy định mới giúp người tham gia BHYT có thêm lựa chọn khi đi khám chữa bệnh, đặc biệt với bệnh hiểm nghèo, bệnh cần kỹ thuật cao. Người dân nên tìm hiểu kỹ mức hưởng tương ứng với từng cấp cơ sở để chủ động lựa chọn nơi khám chữa bệnh phù hợp.

Nguồn tham khảo: Báo Sức khỏe & Đời sống – "Bộ Y tế phản hồi kiến nghị mở rộng quyền lợi khám chữa bệnh BHYT không đúng tuyến" (10/10/2026).